로컬푸드 소비자 아카데미 신청서

［참고사항］

□ 신청서는 9월 14일(목) 18시까지 메일(localfood63@naver.com) 또는 팩스(02-6300-8020)로 접수하시기 바랍니다. (문의 02-6300-2020 / 담당자 이 병 환)

□ 동행자가 있을 경우 본부에 인원과 동행자 인적사항을 별도페이지에 작성해주시기 바랍니다.

□ 주민등록번호는 여행자보험 가입을 위한 목적 이외에 사용되지 않습니다.

□ 수집된 개인정보는 추후 로컬푸드 관련 소식지 발송 등에 활용됩니다.

체험차수		○○시·군 (○월 ○일)	접수번호	2017 -
신청인	성 명		소속단체 및 기관
	주 소
	연 락 처	(자택)	(휴대폰)
	주민등록번호		(E-mail)
▪ “로컬푸드”를 알게된 경로
▪ 최근 3년간 정부 지원 유사 프로그램 참여 경력
▪ 로컬푸드운동 관련 활동사항 및 아이디어 제안
위와 같이 로컬푸드 소비자 아카데미 신청서를 제출하며, 상기 기재사항이 틀림이 없음을 확인하고, 사실과 다를 경우에 불이익을 받더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2017년 9월 일 신청인 : (인 또는 서명) 사단법인 로컬푸드운동본부 귀중